湖南省人民政府辦公廳

關(guān)于印發(fā)《湖南省基本醫療保險參保長(cháng)效

機制創(chuàng )新綜合試點(diǎn)方案》的通知

湘政辦發(fā)〔2025〕45號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

《湖南省基本醫療保險參保長(cháng)效機制創(chuàng )新綜合試點(diǎn)方案》已經(jīng)省委、省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹執行。

湖南省人民政府辦公廳

2025年11月26日

湖南省基本醫療保險參保長(cháng)效機制創(chuàng )新綜合試點(diǎn)方案

為進(jìn)一步鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫療保險制度根基，根據《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于深化醫藥衛生體制改革 提升人民健康水平總體方案〉的通知》（湘辦發(fā)〔2025〕14號）和《國家醫療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險參保長(cháng)效機制創(chuàng )新綜合試點(diǎn)工作的通知》（醫保辦函〔2025〕36號）要求，結合我省工作實(shí)際，制定本方案。

一、試點(diǎn)目標

堅持全民參保、精細管理、精準擴面、可持續籌資、高效服務(wù)、全社會(huì )參與，通過(guò)機制創(chuàng )新、政策協(xié)同，開(kāi)展基本醫療保險參保長(cháng)效機制創(chuàng )新綜合試點(diǎn)，形成參保管理服務(wù)新模式，實(shí)現全省常住人口基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫保）參保率穩定在95%以上，困難群眾應保盡保，促進(jìn)基本醫保制度公平、可持續、高質(zhì)量發(fā)展。

二、試點(diǎn)范圍

省內所有醫保統籌區。

三、主要任務(wù)

（一）探索“醫療+醫保+金融”信用參保就醫模式。健全以醫保繳費記錄、醫?；鹗褂糜涗浀葹榛A的信用評價(jià)體系。金融機構依據信用評價(jià)結果，提供“信用參保”“信用支付”服務(wù)。探索構建保險機構參與的資金呆賬風(fēng)險共擔機制。鼓勵慈善機構、紅十字會(huì )等對確有困難的參保人員給予資助幫扶。（省醫保局、省衛生健康委、湖南金融監管局、省民政廳、省紅十字會(huì )按職責分工負責）

（二）探索運用醫保錢(qián)包促進(jìn)參保繳費機制。為全省參保群眾設置醫保錢(qián)包賬戶(hù)，醫保錢(qián)包可用于接收省內外近親屬醫保錢(qián)包余額轉賬，接收慈善組織、企業(yè)、個(gè)人等社會(huì )力量參保資助資金轉賬。（省醫保局負責）

（三）優(yōu)化重點(diǎn)人群參保管理及服務(wù)模式。支持新生兒憑出生醫學(xué)證明參保。支持港澳臺胞憑居住證參保。試行新生兒出生當年度參保優(yōu)惠政策。有條件的地方，可以整合資金來(lái)源，對確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會(huì )對職工依法生育的未成年子女參加居民醫保的個(gè)人繳費部分予以報銷(xiāo)，鼓勵基層工會(huì )直接為其購買(mǎi)居民醫保。確保領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，在失業(yè)后醫保斷繳至失業(yè)保險代繳醫保費期間的待遇銜接。探索政策范圍內生育醫療費用“零自付”。推動(dòng)養老退休和醫保退休同步辦理。（省醫保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省人力資源社會(huì )保障廳、省教育廳、省總工會(huì )按職責分工負責）

（四）推動(dòng)部門(mén)數據共享和工作協(xié)同。省直相關(guān)部門(mén)按照職責，通過(guò)省大數據總樞紐依法向醫保部門(mén)共享自然人相關(guān)政務(wù)數據，并及時(shí)完善更新。構建“三醫聯(lián)動(dòng)一張網(wǎng)”，實(shí)現醫療、醫保、醫藥等部門(mén)與醫療衛生機構、零售藥店、藥械生產(chǎn)和批發(fā)企業(yè)的數據聯(lián)通。醫保、稅務(wù)部門(mén)持續加強信息平臺的全面對接和系統功能優(yōu)化。（省醫保局、省稅務(wù)局、省衛生健康委、省數據局、省政務(wù)服務(wù)和大數據中心等按職責分工負責）

（五）構建“一人一檔”全民參保數據庫應用體系。建設“一人一檔”參保數據庫，逐步實(shí)現一村（社區）一檔、一企一檔、一戶(hù)一檔、一校一檔，并按照數據共享要求，通過(guò)大數據總樞紐提供數據共享服務(wù)。推動(dòng)居民參保信息和居民健康檔案數據融合歸集，并通過(guò)大數據、人工智能等技術(shù)運用，探索開(kāi)展個(gè)性化健康管理服務(wù)。（省醫保局、省公安廳、省教育廳、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省人力資源社會(huì )保障廳、省民政廳、省農業(yè)農村廳、省殘聯(lián)按職責分工負責）

（六）強化參保動(dòng)員宣傳。各市州人民政府組織推動(dòng)參保動(dòng)員宣傳工作。積極依托社會(huì )力量，培養各村（社區）負責人、網(wǎng)格員、志愿者等組成的宣傳隊伍。廣泛發(fā)動(dòng)各級各部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構、金融機構、通訊公司等通過(guò)多種途徑和方式開(kāi)展參保動(dòng)員，大力宣傳醫保政策。組織協(xié)調廣播電視和網(wǎng)絡(luò )視聽(tīng)媒體創(chuàng )新方式、拓展路徑，常態(tài)化開(kāi)展“湘醫保·心服務(wù)”惠民舉措宣傳，講好醫保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例，用身邊人、身邊事開(kāi)展宣傳動(dòng)員。建立醫療服務(wù)與保障能力提升補助資金用于參保動(dòng)員正向激勵機制，將參保動(dòng)員成效評估指標納入資金分配因素。通過(guò)家庭醫生簽約服務(wù)費激勵等措施，鼓勵基層醫療機構參與參保宣傳動(dòng)員工作。（省醫保局、省稅務(wù)局、省財政廳、省廣電局、湖南金融監管局，各市州人民政府按職責分工負責）

（七）創(chuàng )新社會(huì )力量參與參保動(dòng)員合作方式。探索金融、慈善、商業(yè)保險等第三方參與的融合參保新機制，鼓勵社會(huì )力量將參保動(dòng)員宣傳與自身業(yè)務(wù)或公益項目相結合。推動(dòng)醫保部門(mén)與通訊服務(wù)、視頻服務(wù)、金融服務(wù)等企業(yè)開(kāi)展“微獎勵”合作，以多種形式動(dòng)員參保。探索通過(guò)慈善捐贈、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫?；鹗?/span>入。（省醫保局、省財政廳、省稅務(wù)局、省民政廳、省衛生健康委按職責分工負責）

（八）探索居民醫保分檔繳費機制。完善居民醫?；I資機制，推動(dòng)繳費與城鄉居民人均可支配收入相匹配，試行差異化個(gè)人繳費標準。（省醫保局、省財政廳、省稅務(wù)局按職責分工負責）

（九）持續提升參保獲得感。建立醫保積分獎勵制度，創(chuàng )新醫保增值健康服務(wù)。開(kāi)展按人頭付費的基層門(mén)診統籌綜合改革，提高門(mén)診保障水平。擴大基層醫療衛生機構常見(jiàn)病、慢性病藥品采購范圍。取消慢特病門(mén)診用藥先行自付和居民醫保高血壓糖尿病門(mén)診用藥醫保支付標準的規定（國家談判、集采藥品除外）。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委按職責分工負責）

（十）持續完善多層次保障體系。完善以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的醫療保障制度體系。強化商業(yè)保險與基本醫保有效銜接、錯位發(fā)展。做優(yōu)做強“湖南醫惠保”，逐步擴大保障內容，穩步提升保障水平，推行定點(diǎn)醫療機構基本醫保、大病保險、“湖南醫惠保”、醫療救助同步結算。推進(jìn)醫保報銷(xiāo)與職工醫療互助補助發(fā)放“一站式”結算。推動(dòng)醫保結算信息與國家慈善醫療救助信息管理服務(wù)平臺有效銜接，促進(jìn)慈善醫療救助項目智能匹配和資源優(yōu)化。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、湖南金融監管局、省總工會(huì )、省民政廳按職責分工負責）

四、實(shí)施步驟

（一）實(shí)施階段（2025年12月31日前）。各級各部門(mén)按照試點(diǎn)任務(wù)安排，全面推進(jìn)各項政策措施落實(shí)落地，持續跟蹤試點(diǎn)效果，總結成功經(jīng)驗和做法。

（二）深化階段（2026年9月前）。吸取借鑒前期試點(diǎn)經(jīng)驗，優(yōu)化工作措施，持續推進(jìn)試點(diǎn)工作走深走實(shí)。

五、工作要求

各市州、縣市區人民政府要加強組織領(lǐng)導，推進(jìn)所屬行政區域內試點(diǎn)任務(wù)落實(shí)落地；省直各有關(guān)部門(mén)要明確專(zhuān)人負責推進(jìn)試點(diǎn)工作，建立健全信息資源共享和工作聯(lián)動(dòng)機制，按照任務(wù)分工壓實(shí)責任，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。